5151 Park Ave. Fairfield, CT 06825 (203) 325-4470

Solicitud de Nuevo Estudiante

El Programa de Verano - El programa de verano es un programa de enriquecimiento de 6 semanas de Kindergarten a 8 grado que comienza el 29 de junio y finaliza el 7 de agosto. Estamos cerrados el 3 de julio. El transporte se proporciona desde los lugares centrales. Los estudiantes están en el campus de SHU de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 3:30 p.m. Los estudiantes participan en actividades académicas, clases de arte y música, deportes, clases de natación y excursiones semanales. Requerimos que nuestros estudiantes asistan a toda la sesión de verano. Se espera que los estudiantes regresen a Horizons cada verano hasta el verano después del 8ľ grado.

 

El programa del aĖo - El programa del aĖo escolar consta de diez academias de sábado durante todo el aĖo escolar y se requiere asistencia. Estos programas generalmente se ejecutan de 8:30 a.m. a 12:00 p.m. y se proporciona transporte.

 

LOS FORMULARIOS COMPLETADOS SE DEBEN ENTRE el 31 de Enero de 2020

 

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE (solo un niĖo por formulario, por favor imprima):

 

___________________________________________________________________________________

Nombre de pila        segundo nombre                               apellido                        apodo

 

 

Direccion de casa:

________________________________________________________________________________________

Calle           Apartmento #                                             Ciudad                     Estado                    código postal          

 

Número de casa: _____________________ Número Celular: _________________________________

 

 

Fecha de nacimiento:  ____/____/____                                        Género (circule uno):  M     F         Otro

                                                  Me / día  / aĖo

 

 

Escuela Actual:  _________________________________________Grado Actual: ______________________

                                                             

Maestro de aula: ______________________________ 

 

ņEl solicitante recibe educación especial en la escuela actual? (circule uno) si no

 

ņEl solicitante tiene un plan IEP o 504? (un círculo). Si no

Si es así, por favor adjunte.

 

Raza / Etnicidad

ņEl solicitante es hispano o latino? (circule uno)   si no

 

Seleccione la (s) selección (es) que mejor describa el origen racial / étnico del niĖo:

 

□ Indio americano o nativo de Alaska (personas que tienen su origen en cualquiera de los pueblos originarios de América del Norte y mantienen una identificación cultural a través de la afiliación tribal o el reconocimiento de la comunidad).

 

□ Asia o las islas del Pacífico (personas que tienen su origen en cualquiera de los pueblos originarios del Lejano Oriente, el sudeste de Asia, las islas del Pacífico o el subcontinente indio. Esta área incluye a China, India, Japón, Corea, las Islas Filipinas y Samoa).

 

□ Hispanos (personas de origen mexicano, puertorriqueĖo, cubano, centro o sudamericano u otra cultura espaĖola, independientemente de la raza)

 

□ Negros o afroamericanos (personas que tienen su origen en cualquiera de los grupos raciales negros de África)

 

□ Blanco o caucásico (personas que tienen su origen en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, África del Norte o Medio Oriente)

 

Información de idioma

Idioma principal del solicitante_______________________________

Idioma hablado en la casa del solicitante _________________________

 

INFORMACIÓN FAMILIAR:

o   El estudiante vive con: (marque cualquiera que corresponda)

o   padre y madre

o   madre

o   padre

o   madrastra / padre   Nombre:______________________________________

o   Otro                Nombre:______________________________________

                      

 

 

 

En el caso de divorcio, separación u otra circunstancia familiar, describa la situación de la vida del niĖo (es decir, el niĖo pasa ½ semana con un padre y ½ semana con el otro padre):

 

Nombre de padre/ guardián1:

 

 

___________________________________________________________________________________

Nombre de pila                                            segundo nombre                               apellido                             

 

Direccion de casa:

________________________________________________________________________________________

Calle           Apartmento #                                             Ciudad                     Estado                    código postal          

 

Número de casa: _____________________ Número Celular: _________________________________

 

Empleador / Empresa:  __________________________ Ocupación:  _________________________________

 

 

Número de teléfono del trabajo: __________________________       

 

 

Correo electrónico preferido:__________________________________________________________________________________

 

 

Nombre de padre/ guardian 2:

 

___________________________________________________________________________________

Nombre de pila                                            segundo nombre                               apellido                             

 

Direccion de casa:

________________________________________________________________________________________

Calle           Apartmento #                                             Ciudad                     Estado                    código postal          

 

Número de casa: _____________________ Número Celular: _________________________________

 

Empleador / Empresa:  __________________________ Ocupación:  _________________________________

 

 

Número de teléfono del trabajo: __________________________       

 

 

Correo electrónico preferido:_________________________________________________________________

 

Contacto de emergencia:

 

________________________________________________________________________________                    Name                                                 Relación con el estudiante

 

Número de casa: _____________________ Número Celular: _________________________________

 

 

Información del hogar:

Enumere todos los demás miembros de la familia, para los hermanos, incluya la fecha de nacimiento y la edad:

 

 

 

 

Número total de niĖos en el hogar: __________

 

Número total de adultos en el hogar: ____________

 

Ingreso familiar: incluye a todos los miembros de la familia que viven en el hogar. (Ingresos brutos antes de impuestos son retenidos:

Anual $_____________    O     Mensual $____________     O     Semenal $__________

 

 

 

 

 

 

 


ņCuál es el nivel más alto de educación completado por el padre o tutor del solicitante?

□ Algunos HS □ Diploma de HS o equivalente □ Algunos Colegio □ Asociados

□ Licenciatura □ Maestría □ Doctorado □ Otra _________________

 

Talla de camiseta (circule uno): 

X-Small (Youth)

Small (Youth)

Medium (Youth)

Large (Youth)

X-Large (Youth)

XX-Large (Youth)

X-Small (Adult)

Small (Adult)

Medium (Adult)

Large (Adult)

X-Large (Adult)

XX-Large (Adult)

 

Llegada y salida

Indique cómo llegará y se irá su hijo al programa. ņTomarán el autobús o los dejarán los padres? Si toman el autobús, indique qué parada de autobús (Marin, Madison o St. Raphael)

Llegada:____________________

Despido:_______________________

ņQuién tiene el privilegio de recoger a su hijo de Horizons en SHU? Por favor escriba su nombre, relación y número de teléfono de cada persona (máximo 3)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Médico

ņEl solicitante tiene alguna alergia o condición médica?     Si         no

En caso afirmativo, enumere: _____________________________________________________________

Por favor, enumere los medicamentos que el solicitante toma regularmente? ______________________

___________________________________________________________________________

ņPuede Horizons administrar medicamentos de venta sin receta (OTC) a su hijo? (un círculo) Si         no

En caso afirmativo, indique los medicamentos de venta libre aceptables. ____________________________________________________________________________

 

Información del médico o la clínica del estudiante (opcional)

Nombre: __________________________________________

Dirección: ________________________________________

 

Número de teléfono: ___________________________________

Información del seguro: _____________________________

 

Nombre de la persona que completa este formulario (en letra de molde):______________________________

Relacion hacía el niĖo:   __________________________

 

Si se requiere tratamiento de emergencia y no se puede contactar al padre, ņla enfermera de la escuela u otro funcionario puede usar su criterio para llamar al médico indicado anteriormente o llamar al servicio de ambulancia?                      Si                    No

Preguntas adicionales

ņQué espera que su hijo obtenga de Horizons en SHU?

 

 

 

ņEn qué actividades participa su hijo?

 

 

 

 

ņQué 3 palabras describen mejor a su hijo?

 

 

 

ņCuáles son las mayores fortalezas de su hijo?

 

 

 

 

ņSu hijo ha sido retenido (es decir, repitió una calificación)? Si es así, ņen qué grado se repitió?

 

 

 

 

ņQué situaciones encuentra su hijo desafiante?

 

 

 

PERMISOS Y CONVENIOS

1. Doy permiso a la escuela de mi hijo para divulgar los siguientes registros escolares anuales a Horizons en SHU: académico (calificaciones), salud, asistencia, disciplinario y psicológico. Doy permiso a la escuela de mi hijo para divulgar, y / o proporciono información de contacto o reenvío al Programa de Enriquecimiento Estudiantil de Horizons con el propósito de contactarme a mí y / oa mi hijo en el futuro. Este permiso para divulgar información a Horizons sobre mi hijo estará vigente hasta que el niĖo se gradúe de la escuela secundaria. Soy consciente de que puedo revisar o cuestionar cualquier registro o información antes de su divulgación. Toda la información y los materiales de cualquier tipo recopilados durante este proceso serán confidenciales y no se divulgarán a mi hijo ni a mi familia.

2. Doy permiso a Horizons para que mi hijo participe y sea transportado a excursiones, campamentos nocturnos, natación y otros eventos especiales que tienen lugar durante el programa de verano y las actividades durante todo el aĖo. Doy permiso para que mi hijo participe en todas las actividades del programa, incluida la evaluación académica y de salud, y los viajes fuera de las instalaciones de la escuela. Los viajes y actividades pueden incluir, pero no se limitan a, escalada en roca, boliche, visitar granjas, visitar museos, visitar zoológicos, yoga, danza, jardinería, fútbol, ​​baloncesto, golf, tenis, etc. Por la presente libero los Horizontes en SHU y Sacred Heart University es responsable de mí o de mi hijo por cualquier pérdida o daĖo sufrido por mí o mi hijo debido a una lesión a mi hijo mientras estaba en Horizons, durante cualquier actividad de Horizons, o durante el transporte hacia y desde Horizons.

3. Autorizo ​​las fotos de mi hijo que se tomaron durante Horizons, las citas de mi hijo, el trabajo artístico de mi hijo, el proyecto, los escritos y las fotografías que mi hijo tomó para reproducirlas en los medios de comunicación, publicaciones y recaudación de fondos.

4. Doy permiso para que mi hijo use el Internet en Horizons y libero a la escuela de cualquier responsabilidad asociada.

5. Entiendo y estoy de acuerdo con la Política de Asistencia del Programa de Horizons: “Es extremadamente importante que los niĖos asistan al programa todos los días. No debe planear viajes, citas con el médico o cualquier otra cosa que impida que su hijo asista a todos los días del programa. Si su hijo falta 2 días o más debido a emergencias no médicas, no lo invitaremos a regresar al aĖo siguiente y le daremos su lugar a otro niĖo. Esta política se aplicará estrictamente.

6. Estoy de acuerdo en que si los planes de transporte de mi hijo cambian por algún motivo, o si serán recogidos temprano, o por alguien que no sea el tutor, proporcionaré la información por escrito con al menos 24 horas de anticipación.

7. Estoy de acuerdo en notificar a la oficina de Horizons de inmediato si la información de contacto de mi familia cambia, incluidos los números de teléfono, la dirección, el correo electrónico o los cambios escolares.

 

Firma del Padre /Guardián ____________________________________________Fecha:______________        

POR FAVOR IMPRIMA NOMBRE:______________________________________________________________

LISTA DE VERIFICACIÓN DE APLICACIÓN

Solicitud completada  ______

Formulario de evaluación del maestro____________

Una copia de la boleta de calificaciones más reciente de su hijo y la boleta de calificaciones del aĖo pasado (no se requiere para los nuevos estudiantes de Kindergarten_________

Una copia del IEP o plan 504 de su hijo (si corresponde) _______

 

PLAZO DE SOLICITUD: 31 de enero de 2020

Envíe por correo los materiales de reinscripción a:

Horizons at Sacred Heart University

5151 Park Ave.

Fairfield, CT 06825

 

O envíe un correo electrónico a horizons@sacredheart.edu

O email a horizons@sacredheart.edu