5151
Park Ave. Fairfield, CT 06825 (203) 325-4470
RE-INSCRIPCIîN PARA LAS FAMILIAS ACTUALES
El Programa de Verano - El
programa de verano es un programa de enriquecimiento de 6 semanas de
Kindergarten a 8 grado que comienza el 29 de junio y finaliza el 7 de agosto.
Estamos cerrados el 3 de julio. El transporte se proporciona desde los lugares
centrales. Los estudiantes est‡n en el campus de SHU de lunes a viernes de 8:00
a.m. a 3:30 p.m. Los estudiantes participan en actividades acadŽmicas, clases
de arte y mœsica, deportes, clases de nataci—n y excursiones semanales.
Requerimos que nuestros estudiantes asistan a toda la sesi—n de verano. Se
espera que los estudiantes regresen a Horizons cada verano hasta el verano
despuŽs del 8¼ grado.
El programa del a–o - El programa del a–o escolar consta de diez academias
de s‡bado durante todo el a–o escolar y se requiere asistencia. Estos programas
generalmente se ejecutan de 8:30 a.m. a 12:00 p.m. y se proporciona transporte.
LOS FORMULARIOS DE REEMBOLSO COMPLETADOS SE DEBEN ENTRE el 31 de enero
de 2020. Los formularios de los estudiantes enviados despuŽs de esta fecha no
tienen garantizado el reingreso al programa.
INFORMACIîN DEL ESTUDIANTE (solo un ni–o por
formulario, por favor imprima):
___________________________________________________________________________________
Nombre de
pila segundo
nombre apellido
apodo
Direccion
de casa:
________________________________________________________________________________________
Calle
Apartmento #
Ciudad Estado c—digo
postal
Nœmero
de casa: _____________________ Nœmero Celular: _________________________________
Fecha de nacimiento: ____/____/____
GŽnero
(circule uno): M F Otro
Me / d’a / a–o
Escuela Actual: _________________________________________Grado
Actual: ______________________
Maestro de aula:
______________________________
ÀEl solicitante recibe educaci—n
especial en la escuela actual? (circule uno) si no
ÀEl solicitante tiene un
plan IEP o 504? (un c’rculo). Si no
Si es as’, por favor
adjunte.
Raza /
Etnicidad
ÀEl solicitante es
hispano o latino? (circule uno) si
no
Seleccione la (s)
selecci—n (es) que mejor describa el origen racial / Žtnico del ni–o:
□ Indio americano o
nativo de Alaska (personas que tienen su origen en cualquiera de los pueblos
originarios de AmŽrica del Norte y mantienen una identificaci—n cultural a
travŽs de la afiliaci—n tribal o el reconocimiento de la comunidad).
□ Asia o las islas
del Pac’fico (personas que tienen su origen en cualquiera de los pueblos
originarios del Lejano Oriente, el sudeste de Asia, las islas del Pac’fico o el
subcontinente indio. Esta ‡rea incluye a China, India, Jap—n, Corea, las Islas
Filipinas y Samoa).
□ Hispanos
(personas de origen mexicano, puertorrique–o, cubano, centro o sudamericano u
otra cultura espa–ola, independientemente de la raza)
□ Negros o
afroamericanos (personas que tienen su origen en cualquiera de los grupos
raciales negros de çfrica)
□ Blanco o
cauc‡sico (personas que tienen su origen en cualquiera de los pueblos
originarios de Europa, çfrica del Norte o Medio Oriente)
Informaci—n
de idioma
Idioma principal del solicitante_______________________________
Idioma hablado en la casa del solicitante _________________________
INFORMACIîN
FAMILIAR:
o El
estudiante vive con: (marque cualquiera que corresponda)
o padre
y madre
o madre
o padre
o madrastra
/ padre Nombre:______________________________________
o Otro Nombre:______________________________________
En el caso de
divorcio, separaci—n u otra circunstancia familiar, describa la situaci—n de la
vida del ni–o (es decir, el ni–o pasa ½ semana con un padre y ½
semana con el otro padre):
Nombre
de padre/ guardi‡n1:
___________________________________________________________________________________
Nombre de
pila segundo
nombre apellido
Direccion
de casa:
________________________________________________________________________________________
Calle
Apartmento #
Ciudad Estado c—digo
postal
Nœmero
de casa: _____________________ Nœmero Celular:
_________________________________
Empleador
/ Empresa: __________________________ Ocupaci—n: _________________________________
Nœmero
de telŽfono del trabajo: __________________________
Correo
electr—nico preferido:__________________________________________________________________________________
Nombre
de padre/ guardian 2:
___________________________________________________________________________________
Nombre de
pila segundo
nombre apellido
Direccion
de casa:
________________________________________________________________________________________
Calle
Apartmento # Ciudad Estado c—digo
postal
Nœmero
de casa: _____________________ Nœmero Celular:
_________________________________
Empleador
/ Empresa: __________________________ Ocupaci—n: _________________________________
Nœmero
de telŽfono del trabajo: __________________________
Correo
electr—nico preferido:_________________________________________________________________
Contacto de emergencia:
________________________________________________________________________________ Name Relaci—n
con el estudiante
Nœmero
de casa: _____________________ Nœmero Celular:
_________________________________
Informaci—n del hogar:
Enumere todos los dem‡s miembros de la
familia, para los hermanos, incluya la fecha de nacimiento y la edad:
Nœmero total de ni–os en el hogar:
__________
Nœmero total de adultos en el hogar:
____________
Ingreso familiar:
incluye a todos los miembros de la familia que viven en el hogar. (Ingresos
brutos antes de impuestos son retenidos:
Anual $_____________ O Mensual
$____________
O Semenal
$__________
ÀCu‡l es el nivel m‡s alto de educaci—n completado por el padre o
tutor del solicitante?
□ Algunos HS □ Diploma de HS o equivalente □ Algunos
Colegio □ Asociados
□ Licenciatura □ Maestr’a □ Doctorado □ Otra
_________________
Talla de camiseta (circule uno):
|
X-Small
(Youth) |
Small
(Youth) |
Medium
(Youth) |
Large
(Youth) |
X-Large
(Youth) |
XX-Large
(Youth) |
|
X-Small
(Adult) |
Small
(Adult) |
Medium
(Adult) |
Large
(Adult) |
X-Large
(Adult) |
XX-Large
(Adult) |
Llegada
y salida
Indique c—mo llegar‡ y se ir‡ su hijo al programa. ÀTomar‡n el autobœs
o los dejar‡n los padres? Si toman el autobœs, indique quŽ parada de autobœs
(Marin, Madison o St. Raphael)
Llegada:____________________
Despido:_______________________
ÀQuiŽn tiene el privilegio de recoger a su hijo de Horizons en SHU?
Por favor escriba su nombre, relaci—n y nœmero de telŽfono de cada persona
(m‡ximo 3)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
MŽdico
ÀEl solicitante tiene alguna alergia o condici—n mŽdica? Si no
En caso afirmativo, enumere: _____________________________________________________________
Por favor, enumere los medicamentos que el solicitante toma
regularmente? ______________________
___________________________________________________________________________
ÀPuede Horizons administrar medicamentos de venta sin receta (OTC) a
su hijo? (un c’rculo) Si no
En caso afirmativo, indique los medicamentos de venta libre
aceptables.
____________________________________________________________________________
Nombre de la persona que completa este
formulario (en letra de molde):______________________________
Relacion hac’a el ni–o: __________________________
Si se requiere tratamiento de emergencia y no se puede contactar al
padre, Àla enfermera de la escuela u otro funcionario puede usar su criterio
para llamar al mŽdico indicado anteriormente o llamar al servicio de
ambulancia? Si No
Preguntas
adicionales
ÀQuŽ espera que su hijo obtenga de Horizons en SHU?
ÀEn quŽ actividades participa su hijo?
ÀQuŽ 3 palabras describen mejor a su hijo?
ÀCu‡les son las mayores fortalezas de su hijo?
ÀSu hijo ha sido retenido (es decir, repiti— una calificaci—n)? Si es
as’, Àen quŽ grado se repiti—?
ÀQuŽ situaciones encuentra su hijo desafiante?
PERMISOS Y CONVENIOS
1. Doy permiso a la escuela de mi hijo para
divulgar los siguientes registros escolares anuales a Horizons en SHU:
acadŽmico (calificaciones), salud, asistencia, disciplinario y psicol—gico. Doy
permiso a la escuela de mi hijo para divulgar, y / o proporciono informaci—n de
contacto o reenv’o al Programa de Enriquecimiento Estudiantil de Horizons con
el prop—sito de contactarme a m’ y / oa mi hijo en el futuro. Este permiso para
divulgar informaci—n a Horizons sobre mi hijo estar‡ vigente hasta que el ni–o
se gradœe de la escuela secundaria. Soy consciente de que puedo revisar o
cuestionar cualquier registro o informaci—n antes de su divulgaci—n. Toda la
informaci—n y los materiales de cualquier tipo recopilados durante este proceso
ser‡n confidenciales y no se divulgar‡n a mi hijo ni a mi familia.
2. Doy permiso a Horizons para que mi hijo
participe y sea transportado a excursiones, campamentos nocturnos, nataci—n y
otros eventos especiales que tienen lugar durante el programa de verano y las
actividades durante todo el a–o. Doy permiso para que mi hijo participe en
todas las actividades del programa, incluida la evaluaci—n acadŽmica y de
salud, y los viajes fuera de las instalaciones de la escuela. Los viajes y
actividades pueden incluir, pero no se limitan a, escalada en roca, boliche,
visitar granjas, visitar museos, visitar zool—gicos, yoga, danza, jardiner’a,
fœtbol, baloncesto, golf, tenis, etc. Por la presente libero los
Horizontes en SHU y Sacred Heart University es responsable de m’ o de mi hijo
por cualquier pŽrdida o da–o sufrido por m’ o mi hijo debido a una lesi—n a mi
hijo mientras estaba en Horizons, durante cualquier actividad de Horizons, o
durante el transporte hacia y desde Horizons.
3. Autorizo las fotos de mi hijo
que se tomaron durante Horizons, las citas de mi hijo, el trabajo art’stico de
mi hijo, el proyecto, los escritos y las fotograf’as que mi hijo tom— para
reproducirlas en los medios de comunicaci—n, publicaciones y recaudaci—n de
fondos.
4. Doy permiso para que mi hijo use el
Internet en Horizons y libero a la escuela de cualquier responsabilidad
asociada.
5. Entiendo y estoy de acuerdo con la Pol’tica
de Asistencia del Programa de Horizons: ÒEs extremadamente importante que
los ni–os asistan al programa todos los d’as. No debe planear viajes, citas con
el mŽdico o cualquier otra cosa que impida que su hijo asista a todos los d’as
del programa. Si su hijo falta 2 d’as o m‡s debido a emergencias no mŽdicas,
no lo invitaremos a regresar al a–o siguiente y le daremos su lugar a otro
ni–o. Esta pol’tica se aplicar‡ estrictamente.
6. Estoy de acuerdo en que si los planes de
transporte de mi hijo cambian por algœn motivo, o si ser‡n recogidos temprano,
o por alguien que no sea el tutor, proporcionarŽ la informaci—n por escrito con
al menos 24 horas de anticipaci—n.
7. Estoy de acuerdo en notificar a la oficina
de Horizons de inmediato si la informaci—n de contacto de mi familia cambia,
incluidos los nœmeros de telŽfono, la direcci—n, el correo electr—nico o los
cambios escolares.
Firma del Padre /Guardi‡n ____________________________________________Fecha:______________
POR FAVOR IMPRIMA NOMBRE:______________________________________________________________
LISTA DE VERIFICACIîN DE
Reinscripci—n
Completar completamente
el formulario de reinscripci—n ______
Boleta de calificaciones
para el œltimo per’odo de calificaciones ______
Tarifa de inscripci—n de
$ 30 por estudiante ($ 10 por cada hermano adicional) _______
PLAZO DE REinscripci—n: 31
de enero de 2020
Env’e
por correo los materiales de reinscripci—n a:
Horizons
at Sacred Heart University
5151
Park Ave.
Fairfield,
CT 06825
O email
a horizons@sacredheart.edu